CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAMĐộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
----------------------------------------
BẢN TƯỜNG TRÌNH
v/v:.......................................
Kính gửi :..............................................................................
Tôi tên là: ..............................sinh năm:.............tại...................
Cư trú tại:...................................................................................
Nghề nghiệp:....................................................................................
Đang làm việc tại :............................................................................
Tôi làm bản tường trình này về việc: (nêu rõ việc này đã xãy ra tại đâu, thời điểm nào, tại sao xảy ra việc đó, có ai chứng kiến, hậu quả hay kết quả ra sao, có người nào cùng mình làm hay không...).
Ý kiến cá nhân:.................................................................................
Kính mong ..............................................................xem xét và giải quyết.
Thanh Hóa, ngày....tháng...năm........
Người làm bản tường trình
(ký và ghi rõ họ tên)

Kết quả (Anh) 1:

SOCIAL DEMOCRATIC REPUBLIC THOUGHT OF VIETNAMIndependence-freedom-Happiness----------------------------------------STATEMENTv/v:.......................................Kính gửi :..............................................................................My name is:.............................. born: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....Cư trú tại:...................................................................................Nghề nghiệp:....................................................................................Đang làm việc tại :............................................................................I made this statement regarding: (specify this occur at any time, anywhere, why that happens, anyone witnessing, consequences or results, someone would do the same or not ...).Ý kiến cá nhân:.................................................................................The glass look forward.............................................................. consider and resolve. Thanh Hoa, on ... ... ... ... ... ... ... .... The do statement (signature and specify the name)

Kết quả (Anh) 2:

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM THINK
Independence - Freedom - Happiness
---------------------------------- ------
REPORT
v / v: ..................................... ..
To: ............................................. .................................
I named: ............. ................. Birth year: ............. at ................ ...
Residing in: ........................................... ........................................
Occupation: ....... .................................................. ...........................
Working in: .................. .................................................. ........
I make this statement regarding: (clearly this has happened in where, when, why it happened, no one witness, consequences or results out stars, have someone with you make it or not ...).
Personal opinion: .............................. .................................................. .
Would ............................................... ............... consider and resolve.
Thanh Hoa, date .... month ... year ........
He made ​​the statement
(signed and full name)