CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAMĐộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
----------------------------------------
BẢN TƯỜNG TRÌNH
v/v:.......................................
Kính gửi:...........................................................................................................................................
Tôi tên là: ................................................sinh năm:.............tại........................................................
Cư trú tại:.........................................................................................................................................
Nghề nghiệp:....................................................................................................................................
Đang làm việc (học tập) tại:.............................................................................................................
Tôi làm bản tường trình này về việc: (nêu rõ việc này đã xãy ra tại đâu, thời điểm nào, tại sao xảy ra việc đó, có ai chứng kiến, hậu quả hay kết quả ra sao, có người nào cùng mình làm hay không...).
Ý kiến cá nhân:.................................................................................(không có thì không cần ghi).
Kính mong (tên nơi gửi ở trên).....................................................................xem xét và giải quyết.
Hà Nội (thay đổi cho phù hợp với nơi cư trú), ngày....tháng...năm........
Người làm bản tường trình
(ký và ghi rõ họ tên)

Kết quả (Anh) 2:

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM THINK
Independence - Freedom - Happiness
---------------------------------- ------
REPORT
v / v: ..................................... ..
Regards
name is: ............................................... .sinh year: ............. in ................................ ........................
Residences work (study) made this statement regarding: (clearly this has happened in where, when, why it happened, no one witness, consequences or results of the star, and his guys do or not ...). Personal opinion: ....................................... .......................................... (no, it does not need to write) . Would (nameplate posted above) ........................................ ............................. consider and resolve. Hanoi (change to suit the residence), date ........ .... month ... year he made ​​the statement (signed and full name)