Nay tôi lập giấy ủy quyền này xin ủy quyền cho Công ty________________________________________ giúp tôi trừ từ trong lương của tôi số tiền _____________NT$/tháng, thời gian trừ ________________tháng, và trừ từ lương tháng ________trở đi. Tôi lập giấy này xin cam kết nội dụng ủy quyền trên là đúng thực tế và do tự nguyện cá nhân của tôi và cũng đã được đại diện gia đình Tôi đồng ý.
Người ủy quyền (ký tên, điểm chỉ)_________________________________
Số hộ chiếu:___________________________________________________
Đại diện gia đình lao động (ký tên, điểm chỉ)________________________
Số CMTND____________________________________________________
Người được ủy quyền (ký tên, điểm chỉ)____________________________
Ngày ủy quyền:________________________________________________
Ngày______tháng________năm 2013