Biểu đồ 3.10: Kết quả vị trí tinh hoàn sau phẫu thuậtNhận xét: Sau phẫu thuật, có 57 trẻ với 67 TH tới khám lại, kết quả 88,1% số tinh hoàn ở vị trí tốt, có 4,5% số TH ở vị trí xấu. Bảng 3.39: Thể tích trung bình THKXB sau phẫu thuậtThể tích TH Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 12 thángBên phải 0,65±0,29 cm3 0,84±0,32 cm3Bên trái 0,63 ±0,33 cm3 0,75±0,30 cm3Giá trị p < 0,05Nhận xét: Sau mổ 12 tháng thể tích TH có to hơn so với thể tích TH trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,05.CHƯƠNG 4BÀN LUẬN4.1. CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ TỶ LỆ MẮC THKXB SAU SINH 4.1.1. Chẩn đoán sớm THKXBChẩn đoán sớm mà chúng tôi tiến hành là chẩn đoán phát hiện THKXB ngay từ sau khi sinh. Việc khám và chẩn đoán ngay sau sinh được các tác giả xem như là phương pháp tầm soát ban đầu để xác định tỷ lệ THKXB. Sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán THKXB ở giai đoạn sơ sinh là không cần thiết. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành chẩn đoán xác định sớm THKXB sau sinh bằng phương pháp khám lâm sàng là hoàn toàn phù hợp với các tác giả trong nước và trên thế giới.4.1.2. Tỷ lệ mắc THKXBTỷ lệ mắc THKXB sau sinh của chúng tôi là 4,8% tương đương với nghiên cứu của Berkowit là 3,7%, của Thong MK 4,8%, của Preiksa là 5,7%. Chứng tỏ dị tật THKXB khá phổ biến sau sinh và trẻ nam nước ta cũng như các nước trên thế giới. THKXB ở trẻ đủ tháng là 2,4% và trẻ non tháng là 25,1%. Nghiên cứu của Thong M.K (1998) thấy tỷ lệ THKXB ở trẻ non tháng là 17,3%, trẻ đủ tháng là 3,3%. Preiksa (2005) thấy tỷ lệ THKXB ở trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân cao hơn rõ rệt đối với trẻ đủ tháng với p=0,03. Trẻ đủ tháng mắc THKXB 1 bên là chính 78,1%, ngược lại trẻ non tháng chủ yếu mắc THKXB 2 bên (71,5%) Kết quả nghiên cứu của Thong M.K tỷ lệ THKXB 1 bên ở trẻ đủ tháng là 72,7%, tỷ lệ THKXB 2 bên ở trẻ non tháng chiếm 76,9%. Preiksa tỷ lệ THKXB 2 bên ở trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân cao hơn rõ rệt so với trẻ đủ tháng với OR=3,8. Chúng tôi gặp trẻ vị trí THKXB ở trẻ non tháng chủ yếu tại ống bẹn và lỗ bẹn nông (88,7%). Ở trẻ đủ tháng, vị trí ở ống bẹn và sờ không thấy là chính 94,5%.Dị tật phối hợp sau sinh, chúng tôi gặp 18,4% số trẻ bị THKXB mắc các dị tật liên quan tới bộ phận sinh dục ngoài như ứ nước màng tinh hoàn, thoát vị bẹn, lỗ đái thấp. Nghiên cứu của Thong M.K thấy trẻ bị THKXB mắc kèm các dị tật liên quan tới bộ phận sinh dục ngoài chiếm tỷ lệ 16,6%. Nghiên cứu Preiksa tỷ lệ dị tật bộ phận sinh dục ngoài trên trẻ THKXB chiếm 21,7%, Machetti (2012) tỷ lệ này là 18%. Như vậy THKXB hay có dị tật phối hợp kèm theo đặc biệt những dị tật liên quan bộ phận sinh dục ngoài. 4.2. DIỄN BIẾN THKXB TRONG NĂM ĐẦU4.2.1. Diễn biến tự di chuyển của tinh hoàn trong năm đầuSố trẻ mắc THKXB giảm nhanh từ 368 trẻ còn 161 trẻ lúc 3 tháng, 6 tháng còn 128 trẻ, từ 6-12 tháng xuống thêm 4/128 trẻ. Tính theo số tinh hoàn, từ 530 THKXB lúc sinh xuống còn 200 THKXB lúc 3 tháng, 156 THKXB lúc 6 tháng và 152 THKXB lúc 12 tháng. Như vậy THKXB giảm nhanh trong 3 tháng đầu, từ 3-6 tháng vẫn tiếp tục xuống, còn sau 6-12 tháng tuổi THKXB rất ít di chuyển xuống bìu. Kết quả của chúng tôi phù hợp những nghiên cứu của Pyola S (1995). Đó là phần lớn THKXB tự di chuyển xuống bìu trong 3 tháng đầu, sau 3-6 tháng vẫn tiếp tục xuống nhưng ít hơn và sau 6 tháng tỷ lệ tự xuống bìu rất thấp chỉ dưới 5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ THKXB lúc 12 tháng là 1,3%. Kết quả này tương đương như của Berkowit (1,1%), của Thong M.K (1,1%), của Peiksa (1,4%). Trẻ non tháng bị THKXB sau sinh có TH tự di chuyển xuống bìu lúc 12 tháng là 88,3%. Còn ở trẻ đủ tháng, tỷ lệ THKXB di chuyển được tới bìu lúc 12 tháng là 39,8%. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Berkowit, TH tự xuống bìu ở trẻ non tháng trong năm đầu là 91,2%, trẻ đủ tháng 57,1%. Nghiên cứu của Thong M.K (1998) thấy tỷ lệ TH tự xuống bìu ở trẻ non tháng trong năm đầu là 91%, trẻ đủ tháng 69,6%. Tỷ lệ TH tự xuống bìu tại lỗ bẹn nông là 96,3%; ở ống bẹn là 81,3%; lỗ bẹn sâu và sờ không thấy chỉ có 35,2%. Như vậy, vị trí tinh hoàn càng gần bìu thì càng dễ xuống bìu. Trẻ non tháng, vị trí THKXB chủ yếu ở lỗ bẹn nông và ống bẹn chiếm tỷ lệ 88,7%. Trong khi đó, trẻ đủ tháng vị trí THKXB chủ yếu ở ống bẹn và sờ không thấy chiếm tỷ lệ 94,5%. Thể tích THKXB lúc 12 tháng nhỏ hơn so với thể tích trung bình của TH lành có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Nghiên cứu của Thái Minh Sâm thấy kích thước của THKXB nhỏ hơn so với TH lành có ý nghĩa thống kê (p< 0,001), chênh lệch kích thước càng gia tăng nếu bệnh nhân điều trị càng muộn. Trần Long Quân siêu âm thấy tuổi càng lớn thì thể tích tinh hoàn càng dần nhỏ lại, nhóm 1-2 tuổi TH ít bị teo nhất. Tác giả Lee P.A nghiên cứu 166 bệnh nhân THKXB thấy 60% số trẻ có thể tích trung bình của THKXB nhỏ hơn TH lành. Nhóm tuổi 12-18 tháng tuổi tinh hoàn ít bị teo hơn.
4.3. ĐIỀU TRỊ THKXB
4.3.1. Điều trị bằng nội tiết tố
Chúng tôi chẩn đoán THKXB ngay sau sinh, theo dõi di chuyển của TH trong năm đầu nên có kế hoạch chủ động điều trị bằng nội tiết tố lúc 12-15 tháng tuổi. So với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì tuổi điều trị ở bệnh nhân THKXB của chúng tôi sớm hơn rất nhiều. Điều này chứng tỏ chẩn đoán, theo dõi và tư vấn điều trị sớm là có lợi cho bệnh nhân. THKXB ở vị trí ống bẹn 39,3%, lỗ bẹn nông 36,1%, lỗ bẹn sâu 11,5% và sờ không thấy 13,1%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ân cho thấy TH ở vị trí lỗ bẹn nông chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,7%, vị trí ở ổ bụng chiếm tỷ lệ khá cao 31,3%. Rất có thể những trẻ bị THKXB ở vị trí lỗ bẹn nông không được chẩn đoán sớm sau sinh nên gia đình không đưa trẻ tới cơ sở y tế để điều trị. Chúng tôi chẩn đoán và theo dõi ngay sau sinh, tư vấn lợi ích của việc điều trị sớm nên những trẻ có tinh hoàn ở vị trí lỗ bẹn nông đã được gia đình đưa tới điều trị đầy đủ.
Qua 2 đợt điều trị bằng HCG tỷ lệ TH xuống bìu hoàn toàn 30,3%, xuống một phần thuận lợi cho mổ 28,7%, không xuống 41%. THKXB tại vị trí lỗ bẹn nông đáp ứng rất tốt với điều trị bằng nội tiết tố, tỷ lệ TH xuống bìu hoàn toàn 72,7%. Theo tác giả Nguyễn Thị Ân (2000), vị trí TH ở lỗ bẹn nông điều trị bằng nội tiết tố thành công 75%, ở ống bẹn 8,4% và ở lỗ bẹn sâu là 6,9%. Tác giả Trần Long Quân thấy vị trí THKXB ở lỗ bẹn nông điều trị bằng nội tiết tố thành công 71,4%, ở ống bẹn là 9,8%. Phân loại theo thể lâm sàng, THKXB thể sờ thấy đáp ứng điều trị bằng nội tiết tố 61,3%, thể sờ không thấy đáp ứng 43,7% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (p = 0,1). Nguyễn Thị Ân (2000), Trần Long Quân (2013) cũng thấy rằng THKXB thể sờ thấy và sờ không thấy đáp ứng điều trị bằng nội tiết tố như nhau.
Chúng tôi thấy thể tích trung bình THKXB sau điều trị bằng nội tiết tố 6 tháng có tăng so với trước điều trị nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Minh khi so sánh thể tích THKXB bằng siêu âm trước và sau điều trị bằng nội tiết tố 6 tháng cũng thấy tương tự: 0,48cm3 so với 0,59 cm3, (p>0,05). Như vậy, rõ ràng điều trị bằng nội tiết tố không làm thể tích TH giảm mà có tăng lên.
4.3.2. Điều trị bằng phẫu thuật
Vị trí THKXB trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp nhất là trong ống bẹn ( 42,4%), tỷ lệ không tìm thấy tinh hoàn khoảng 2%, ở lỗ bẹn nông 32,3% cao hơn các tác giả khác cũng có thể do chúng tôi chẩn đoán, theo dõi ngay sau sinh và có điều trị bằng nội tiết tố, tư vấn lợi ích của phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu sớm nên những gia đình yên tâm đưa trẻ THKXB tới phẫu thuật trước 2 tuổi, như vậy là có lợi về mặt thời gian, tránh thoái hóa TH.
Tất cả THKXB ở vị trí lỗ bẹn nông, ống bẹn phẫu thuật hạ xuống bìu đều thành công ngay thì đầu. Tỷ lệ thành công của tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu là 12/15 (80%). Theo nghiên cứu Hoàng Tiến Việt, Lê Văn Trưởng thì những trẻ bị THKXB được phẫu trước 2 tuổi TH ở vị trí tốt 100%. Tỷ lệ phẫu thuật 2 thì của chúng tôi thấp (6%) vì bệnh nhân của chúng tôi nhỏ tuổi khoảng cách từ TH tới bìu ngắn nên hạ có phần dễ hơn. Tác giả Lê Văn Trưởng thấy tỷ lệ THKXB phải phẫu thuật 2 thì tăng theo tuổi như sau: 1-2 tuổi không có bệnh nhân nào, 2-4 tuổi có 2,4%, 4-6 tuổi 11,4%, lúc 6-10 tuổi 26,2% và phẫu thuật khi 10-16 tuổi thì tỷ lệ phẫu thuật 2 thì là 21,2%. Như vậy phẫu thuật hạ tinh hoàn ở trẻ dưới 2 tuổi có lợi về khoảng cách từ vị trí tinh hoàn tới bìu. Biến chứng chúng tôi gặp tuột mũi chỉ khâu có 1/82 bệnh nhân (1,2%), xử lý khâu lại vết mổ sau 1 ngày ra viện, không ảnh hưởng tới kết quả mổ. Paul J.K (2010) thấy tỷ lệ biến chứng phẫu thuật hạ THKXB là 0,6%, không có sự khác nhau về biến chứng phẫu thuật trước 2 tuổi so với sau 2 tuổi.
Vị trí tinh hoàn sau phẫu thuật chúng tôi thấy TH ở vị trí tốt chiếm 88,1%, vị trí trung bình là 7,4%, vị trí xấu 4,5%, thể tích tinh hoàn sau phẫu thuật 12 tháng to hơn so với trước phẫu thuật với p<0,05. So sánh với kết quả của Lê Tất Hải (2006) tinh hoàn ở vị trí tốt 75,3%, trung bình 13,6%, xấu 3,3%, không thấy 7,8%. Hoàng Tiến Việt (2007) tốt 69,8%, trung bình 23,
đang được dịch, vui lòng đợi..