TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TỈNH HẢI DƯƠNG
DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
SỔ TIÊM CHỦNG CÁ NHÂN
Số:………………
Họ và tên: Vũ Tuệ Linh
Thông tin chung
Họ và tên: Vũ Tuệ Linh
Ngày tháng năm sinh:14/ 01/ 2014 giới tính: nữ
Cân nặng lúc sinh(kg) :
Họ và tên mẹ(bố): Thuý- Cảnh
Địa chỉ tại: Đội 8- Phú Lộc
Xã/ phường: Cẩm Vũ huyện/ quận: Cẩm Giàng
Tỉnh/ thành phố: Hải Dương
Trưởng trạm y tế
(ký, đóng dấu)
Nguyễn Văn Hào
4. Vắc xin BCG
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ký, ghi tên)
1 25/02/2014
5. Vắc xin viêm gan B(phòng bệnh viêm gan B)
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên, ký)
6. Vắc xin DPT-VGB- HiB(phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và HiB)
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)
Lần 1 26/03/2014 Hào
Lần 2 26/04/2014 Hào
Lần 3 26/05/2014 Hào
7. Vắc xin OPV(phòng bệnh bsị liệt polilo)
Lần uống Ngày uống Hẹn ngày uống lần sau Cán bộ y tế cho uống (ghi tên, ký)
Lần 1 26/03/2014 Hào
Lần 2 26/04/2014 Hào
Lần 3 26/05/2014 Hào
8. Vắc xin Sởi
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)
Lần 1
Lần 2
9. Vắc xin Viêm não Nhật Bản B
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)
Lần 1
Lần 2
Lần 3
10. Vắc xin Uốn ván
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Lần 4
Lần 5
11. Vắc xin Rotavin-M1
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)
Lần 1 5/5/2014 Hào
Lần 2 4/7/2014 Hào
Vắc xin……………….
Lần tiêm Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán bộ y tế tiêm(ghi tên , ký)